2017年4月21日 星期五

《沒有又怎樣?功能比較重要!》之二:旋轉袖肌腱撕裂傷要不要開刀?山中無老虎,猴子稱大王?


《沒有又怎樣?功能比較重要!》之一有提到:有人旋轉袖肌腱全斷!但甚至他自己渾然不覺。
是怎麼回事呢?




2014年這篇大型研究,題目就告訴你「Symptoms of Pain Do Not Correlate with Rotator Cuff Tear Severity」,意即「旋轉袖肌腱撕裂傷,疼痛與嚴重度無關!!」
無關!無關!無關!

也就是說,你可能旋轉袖肌腱撕裂傷超級嚴重,卻不怎麼痛;也可能撕裂傷那麼ㄧ丟丟,卻痛得要命!


所以到底什麼會影響旋轉袖肌腱撕裂傷的疼痛度?
  1. 共病症(糖尿病、高血壓、肝腎疾病、癌症等)
  2. 低教育程度
  3. 種族
  4. 心理健康

沒錯,有研究說:「心理健康」比嚴重度,更影響旋轉袖肌腱撕裂傷患者的疼痛及功能!

我個人是覺得旋轉袖肌腱受傷有點被過度診斷(純屬個人意見),意思是很多人肩膀痛就被說是旋轉袖的問題。但實際上,肩膀的構造可複雜了!一直痛不見得是上述原因,可能是其他問題才是病灶,還沒被發現。



言歸正傳,回到旋轉袖肌腱受傷。

旋轉袖肌腱其實包含四條肌肉:棘上肌、棘下肌、肩胛下肌、小圓肌。
最常受傷的是棘上肌。


肌肉骨骼超音波檢查的經驗告訴我們,超多老伯伯老太太的棘上肌撕裂傷、斷裂、萎縮、甚至消失的啊!也不見得有什麼症狀。
這是因為穩定肩關節的肌腱韌帶超多!某一條受傷不見得會讓你的世界毀滅,這是個teamwork!你還有許多其他的小螺絲🔩可以使用。


我在上「神經動能療法 NeuroKinetic Therapy, NKT」及「Redcord紅繩懸吊訓練」課程時,都會提到「動作控制」或稱「神經肌肉控制」。

我們的旋轉袖肌群是「局部穩定肌」(local stabilizers),外圍有許多更大塊更好用的「全面穩定肌」(global stabilizers),如三角肌、斜方肌、闊背肌、及整條「深後手臂線」的筋膜鏈。(以下簡稱「小肌」、「大肌」)

旋轉袖肌群 = 局部穩定肌 = 小肌
三角肌等 = 全面穩定肌 = 大肌


為何要捨大取小?有「大肌」可以使用,你為什麼要用「小肌」?
原因就是它(大肌)受到抑制!沒錯,小肌獨大後,抑制大肌!(Locals inhibit globals!)
也就是一種「山中無老虎,猴子稱大王」的概念。
你也可以說是下剋上、小博大、小三變正宮、小屁孩奪權、二廚掌廚、宦官亂政、謀朝篡位⋯⋯




想想看,好好的大肌你不用,拚命用小肌,久了能不出事嗎?
至於為什麼「小肌抑制大肌」,就是因為關節不穩定,神經肌肉控制發生異常啦~
更深層的原因跟我們的神經發育有關,人在子宮裡都是傾向將肩關節內收、內轉,所以這些外轉肌肉常常是被小腦抑制的,所以容易受傷。


治療
所以我們復健治療重點就是要「抓出🐒猴子,讓🐯老虎重返崗位」!
要找出:

  1. 是什麼原因造成關節不穩定?我們要重新穩定它。
  2. 那條肌肉被抑制?被誰抑制?我們要去抑制,然後重新活化它。
  3. 神經肌肉發生什麼樣的異常?我們要重新設定它。

穩定性運動(stabilization exercise),嚴重的「機械性不穩定」的話可能需要增生療法/PRP注射
重新活化/設定,可能需要「神經動能療法 NKT」及「Redcord紅繩懸吊訓練」動作控制訓練 motor control training

比較複雜的個案,可以透過「精選功能性動作評估 Selective Functional Movement Assessment, SFMA」來看全身哪裡出問題,是關節/軟組織活動度的失能(JMD/TED)?還是穩定度/動作控制的失能(SMCD)?




手術適應症

所以到底什麼時候需要開刀?
傳統上會說,較大撕裂傷(>1~1.5 cm)、全層斷裂、年輕人,比較需要手術

但我又查到一篇,真正需要關節鏡手術的條件其實只有一個:非手術治療還是痛!

這暗示什麼?沒錯,你已經猜到我要說什麼了。
大部分的情況下,「旋轉袖肌腱撕裂傷啊,先復健再說~」

不過要注意的是,我所謂的復健,是指上述的穩定性運動、動作控制訓練,而不是一般的熱敷、電療,否則你可能就會因「保守治療無效」為由,被抓去開刀,而錯過的非手術治療就改善的機會。





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