2017年6月19日 星期一

[開完刀還是痛?] 可能是神經發炎,用「神經解套注射💉」為您的術後疼痛解套


「神經解套注射💉(hydrodissection, HD)」 這一兩年滿紅的!到底,

什麼是「神經解套注射💉(hydrodissection, HD)」

= 以減輕疼痛為目的,用「超音波導引」將溶液注射在神經周圍,使神經纏繞或發炎處,得以滑動或緩解。


「溶液」的成份是?
該技術最早的發明人是Dr. Thomas Clark,當時的溶液是有加麻藥、類固醇的。
後來因為神經增生療法(perineural injection techniques, PIT,舊稱neural prolotherapy, NPT)的發明人Dr. John Lyftogt發現低濃度葡萄糖可以穩定神經,遂眾人將兩者結合->尤以🇭🇰Dr. Stanley Lam為首,用低濃度葡萄糖作「神經解套注射💉」在臨床上有極佳成效!
王偉全醫師最早於2014年向上述3位大師學習。


愈來愈多人跟他們學習,愈來愈多人使用這項技術!尤其是我們台灣增生療法醫學會,這群優秀又熱愛學習的醫師!

 
(偷偷說:Dr. Thomas Clark現在也開始用低濃度葡萄糖「神經解套注射💉」了!第一排的五位導師由右至左:Dr. Mark Lai, Dr. Stanley Lam, Dr. Thomas Clark, Dr. Andrew Ip, Dr. Ricky Wu)
 
[照片]王偉全醫師及多位🇹🇼台灣增生療法醫學會的醫師,多次前往🇺🇸美國、🇭🇰香港向大師們學習!


「神經解套注射💉」在手術後的疼痛控制有非常好的效果




您或您的家人有沒有在膝關節置換手術後,傷口疤痕附近刺痛、灼熱感,腳卡卡的,伸不直也彎不下的經驗?

下面影片是一位換人工膝關節的病人,疤痕附近極度疼痛無法彎曲,我把超音波探頭放在疤痕上,馬上就發現「隱神經發炎」
利用「神經解套注射💉」,治療完病人馬上覺得不痛了,而且腳非常放鬆,關節活動度大幅增加!


[影像1] 膝關節置換手術後隱神經發炎,利用超音波導引「神經解套注射💉」治療。


其實2014年就有Cochrane review(權威級的回顧研究)發現膝關節置換手術後疼痛,加上局部周邊神經阻斷股神經阻斷術,對術後疼痛控制有極佳的幫助!


因為手術過程複雜,手術刀切過皮膚、脂肪、筋膜、肌肉,其中多少神經?其實是容易引發神經發炎的!尤其是,疤痕附近嚴重紅、腫、熱、癢、痛者,幾乎我我把超音波探頭放上去,無一例外。(想了解疤痕的全面性影響,務必詳見這篇研究:「Skin, fascias, and scars: symptoms and systemic connections」,或者看這篇「疤痕造成肩痛、脖子痛!『神經療法』改善!」的整理。)



[影像2] 膝關節置換手術後內下側膝皮神經(inferior medial genicular nerve, IMGN)發炎,利用超音波導引「神經解套注射💉」治療。


甚至奇美醫院 蘇炯睿醫師,發表過「手臂麻痛復健未見效 原來是神經遭疤痕壓迫」的案例。


或許有些醫師會問:為什麼用低濃度葡萄糖,不加類固醇麻藥嗎?
其實沒有不能加,是因為重點在那些神經纏繞住了,大部分的情況下,只要「打通」效果就很好,臨床上的經驗發現低濃度葡萄糖效果不錯,如果試了一兩次效果不夠,要加也可以,都在於醫師的選擇和病人的討論。
(詳見另一篇文章:[大公開] 打PRP/葡萄糖增生療法,如何讓病人「有感覺」?打完又比較不會痠痛?


「神經解套注射💉」有沒有醫學實證?

剛好去年才出了一篇膝關節置換手術後 隱神經作神經解套注射的研究(Infrapatellar Saphenous Neuralgia After TKA Can Be Improved With Ultrasound-guided Local Treatments)
16位病人中有9位,疼痛指數VAS幾近0!另外3位降到3,4位未改善!(請注意,他們平均痛9個月了,疼痛指數8/10!有這樣的進步是很驚人der!)
這不就是上面[影像1]在做的事嗎!?
「神經解套注射💉」也是我幾乎每天在做的事!





手術穿過了皮膚、筋膜,而這些地方常常有些細小的神經,可能會因摩擦或卡住,造成神經發炎(neuroinflammation)嵌塞(entrapment,或稱「神經纏繞」),這些靠近表皮的神經又相當敏感,容易疼痛不舒服,而且會影響關節活動度。




像這位病人,開完肩峰成形術(acromioplasty),手術後痛到不行,抬也抬不起來。
症狀加上位置,我就會猜是鎖骨上神經(supraclavicular nerve)發炎,肌肉骨骼超音波的探頭一放上去該病人疼痛的位置,果不其然!
🔥燒燙燙,發炎火熱到不行!


[影像3] 肩峰成形術鎖骨上神經發炎,利用超音波導引「神經解套注射💉」治療。


這條鎖骨上神經(supraclavicular nerve)跨過肩峰鎖骨關節(AC joint),像個八爪章魚一樣包裹在三角肌上,發炎後章魚吸盤大怒!魔爪捉得緊緊的,讓你抬不起手來!



所以很多時候我們覺得這附近疼痛,甚或抬不起手臂,可能是這條神經在作祟。

「神經解套注射💉」治療後,好很多啊!
疼痛改善了!再配合物理治療,訓練動作控制及肌力、肌耐力都好說。這樣一來,訓練抬起來就容易許多!(事實上,該病人當場關節活動度就有部分改善。)


因此我非常想跟骨科醫師好好合作,在這些術後疼痛的病人,達到最好的疼痛控制。

「神經解套注射💉」的醫師,絕對是您術後疼痛治療的超強後盾!





2017年6月17日 星期六

[大公開] 打PRP/葡萄糖增生療法,如何讓病人「有感覺」?打完又比較不會痠痛?

前幾週,因為要發展新業務,跟另外一位醫師討論。
他非常好心地提醒我:要怎麼樣讓病人感覺有效是重點!


沒錯!Touché!

所以我想藉此機會,秘密大公開!

我們成立台灣增生療法醫學會,屢次出國進修,吸收最新、最多的疼痛治療資訊,且向許多專精疼痛治療數十年的大師請益,這些外國醫師許多都有在做PRP、幹細胞等高端治療,收費不菲,你覺得「如何讓病人感覺有效」這樣基本的問題沒有出現在他們的腦子過嗎?


這也是台灣許多醫師的問題,習慣把事情簡化,習慣「自以為看paper就會了」。
我直接說結論:PRP直接一針打進關節,是注定失敗的!(或至少,療效極為有限。)這也是研究目前療效未定論的原因之一。
(請參考:[PRP沒效?PRP都一樣?] 為什麼有的醫師打PRP增生療法 療效較佳,有的則否?


㊙️秘密大公開

做再生醫學的醫師,到底要怎樣才能提高療效,讓病人馬上有感覺呢?(跟病人說:「要等它再生,效果要三個月後才出來」?恐怕接受度不高吧!)
另一方面,很多醫師不喜歡PRP或葡萄糖增生療法,主要因為「打完病人很痛」

謎底揭曉:6個字,如何讓病人馬上有感覺,且減少痠脹感?

神經解套注射💉(Hydrodissection, HD)!


這無疑是我們台灣增生療法醫學會的醫師強項之一,甚至在Dr. Dean Reeves的增生療法分類裡面,它屬於深層神經旁注射(perineural deep injection, PDI),相對於Dr. John Lyftogt所發明的神經增生療法(又稱淺層神經旁注射 perineural superficial injection, PSI)。
但現已全部統稱神經旁注射療法(perineural injection treatment, PIT)。


[圖] Dr. Dean Reeves介紹增生療法的投影片之一,內文提到其機轉可能是「解纏/恢復周邊神經的正常動作」,也提到應用葡萄糖、麻藥、類固醇時不同的機轉。


無論如何,神經解套注射💉是近年最夯的話題之一。
有在做超音波導引注射的醫師都爭相學習神經解套注射💉這項技術!
我們學會的人有幸,可以跟發明者Dr. Thomas Clark,及🇭🇰Dr. Stanley Lam學習。這就是我們屢次去美國、香港的原因。

[照片] 王偉全醫師最早於2014年7月前往美國學習「超音波導引注射」。 



例如:肩膀疼痛來接受PRP治療的病人,我可能神經解套注射💉肩胛上神經(suprascapular nerve),有4個目的:

  1. 讓病人等下治療(關節韌帶)疼痛度降低。
  2. 讓病人第一次接受治療就有感覺
  3. 讓病人治療完的痠脹感降低。
  4. 讓病人能舒服地接受徒手運動治療,如關節鬆動術。
有沒有感覺增生療法是個極度關心病人,在意病人感受的治療?
沒錯,我們台灣增生療法醫學會的宗旨就是Inject with Love❤️!






[影像] 神經解套注射💉於肩痛常見的肩胛上神經(suprascapular nerve)。


其實神經解套注射💉的原理跟「神經阻斷注射」有點像,但重要的差異就是上述的打破「神經纏繞」讓神經恢復「可動性」,所以甚至有人說它是「打針版的神經鬆動術」
因此,知道神經在哪裡容易纏繞很重要。

其實2014年就有Cochrane review(權威級的回顧研究)發現膝關節置換手術後疼痛,加上局部周邊神經阻斷股神經阻斷術,對術後疼痛控制有極佳的幫助!



我幾乎每天都在治療隱神經啊~
實際治療如下影片:




因此我非常想跟骨科醫師好好合作,在這些術後疼痛的病人,達到最好的疼痛控制。


但上述那篇裡面有使用麻藥及類固醇。
我通常不會一開始就使用類固醇,而是使用低濃度葡萄糖主要原因是:
  1. 擔心局部副作用例如皮膚反白
  2. 擔心打到肌腱韌帶造成脆化、斷裂
  3. 擔心局部感染
  4. 雖然是局部使用,但擔心會對其他部分使用高濃度葡萄糖的增生療法抵銷效果
  5. 雖然是局部使用,但擔心會產生全身性副作用(月亮臉、水牛肩、青春痘)


其實最主要的原因是用低濃度葡萄糖,效果比麻藥更持久就在1997年的研究就已經有了。
我在臨床上的效果就非常好了,例如這個病人腕隧道症候群,使用神經解套注射💉於正中神經的截面積注射前注射後明顯有差異(20mm2 -> 13mm2)。




不只我個人的病例,三軍總醫院也做了研究發現:使用低濃度葡萄糖作神經解套注射💉是真的有效果,還登上英國新聞媒體版面


「打針是一門藝術」

我幾乎每天都在做神經解套注射💉,如果你覺得這個就很難、很複雜,我告訴你打「肌腱韌帶的PRP/葡萄糖增生療法」更複雜!所以請不要小看我們這群打針治療疼痛的醫師,尤其是我們台灣增生療法醫學會的醫師們,每個不只打針,甚至中醫、徒手治療、運動治療、營養治療等等,涉獵極廣。絕對是您術後疼痛治療的超強後盾!



依舊持懷疑論的醫師(Skeptic),我挑戰你用用看!(I dare you to use!)
隨便先抓個簡單case,例如內側副韌帶損傷,打一點葡萄糖看看,我保證你使用前是問號❓,使用後對它的效果是驚嘆號❕!




[PRP沒效?PRP都一樣?] 為什麼有的醫師打PRP增生療法 療效較佳,有的則否?


最近看了一些暢銷書裡面有提到:PRP(自體血小板血漿)效果上有爭議,甚至因為自己使用療效不佳,直呼沒效。


會這樣說我可以體會:PRP的研究近年如雨後春筍,過於混亂;廠牌也如雨後春筍,連PRP製作流程都尚未有共識。
因此,部分醫師對PRP仍處於觀望或甚至質疑的態度。


但身為一個已投入PRP增生療法及肌肉骨骼疼痛治療的醫師,我必須告訴您(尤其是持懷疑態度的醫師),那就是因為「打針是門藝術啊!
你以為我打PRP就是血抽出來,離心,然後像下圖這樣直接戳進去,就拍拍屁股走人嗎?

錯!這種「關節神一針💉」注射法打PRP,是註定失敗的!(I'm sorry! 這就是為什麼我要約診,治療一位病人需耗時半小時以上。)



每個人的狀況的不一樣,我的打法就不一樣。
以簡化的疾病分類和注射方式,要做到大型的RCT研究來證明其有效,是極為困難的。(當然還是要盡量朝這個方向努力。)
我最愛提Dr. Regina Sit的高達41頁的葡萄糖增生療法(dextrose prolotherapy)敘述性回顧,原因有三:
1. 因為它從基礎科學、臨床研究,到最佳治療建議,一應俱全!
2. 其評估和治療方式,不會膝蓋痛只打膝關節內一針,而是會去診斷,「是內側副韌帶受傷嗎?->治療內側副韌帶。」
3. 光是用葡萄糖增生療法治療膝蓋,利用膝關節鏡組織切片發現,注射過葡萄糖的關節,有軟骨增生(chondrogenic)的效果。



回過頭來看看這些雨後春筍的千千萬萬PRP研究。
這就是我們要注意到的!這些研究有一個「盲點」:
多數都是「關節內注射」,而非「精準注射」


什麼意思?
大家如果有看過「膝關節內注射玻尿酸」,就會知道什麼是標準的「關節內注射」(就是第一張圖)

它只有一針!又不是仙鶴神針?怎麼可能「單點注射」見效。

因為玻尿酸主要是潤滑作用(當然也發現有其他作用),所以大多數情況下,真的只要「關節神ㄧ針💉(=關節內注射)」就好了。

但PRP不一樣!要「多點注射」!

它「富含生長因子」,所以必須透過詳細的檢查,找到「真正的病灶」來注射才行!(容我先這樣說,實際做起來並不容易,除了詳細的病史、理學檢查、影像檢查,有時甚至需要「診斷性阻斷術」或「Cajun treatment」
「真正的病灶」很難靠「關節神一針💉」打到!

我所謂的「真正的病灶」是指:退化性關節炎是個「症候群」(OA syndrome),每個人的臨床表現不同,到底是哪個構造引起關節不穩定與疼痛?

這個構造可能是半月板軟骨、內側副韌帶、外側副韌帶、前十字韌帶、後十字韌帶、冠狀韌帶、隱神經、閉孔神經、腓神經⋯
而增生療法醫師(Prolotherapist)就像是一位「焊接工人」,需要把這些「弱點」都連接起來。


那怎麼辦呢?現在我的routine(常規針斷治療方式)是:

  • 評估:詳細的病史詢問、理學檢查,影像檢查(我最常用的是「肌肉骨骼超音波」,因為最即時且可以做一些動態測試),此外「精選功能性動作評估」(Selective Functional Movement Assessment, SFMA)能夠篩檢全身上下的問題,是極優的整體評估方式!

[影像1]後十字韌帶動態測試(抽拉測試),發現其不穩定。

  • 治標:利用「神經解套注射」治療神經,馬上感覺疼痛大幅減輕。

[影像2]超音波導引注射💉(神經解套注射 hydrodissection, HD)於隱神經(位於膝關節內側),立即改善內膝痛。

  • 治本:利用「超音波導引注射💉」治療關節軟骨、韌帶,促進修復與關節穩定性。

[影像3]超音波導引注射💉半月板軟骨,注意最後有冒泡泡的現象。
  • Boost(增強療效):配合物理治療,熱療、雷射、電療等,都對打完針促進修復有幫助,同時減少打針的痠脹感。靜脈營養,高劑量的維生素C、電解質、氨基酸等,促進人體修復能力,提高增生療法的療效。
  • 維持:配合運動治療、神經肌肉控制訓練,改善動作控制。



唯有透過詳細的病史詢問、理學檢查、超音波檢查等影像檢查,才能找到「真正的病灶」,並且利用「超音波導引注射💉」(=「精準注射」)把PRP打到病灶上,才能夠達到最佳效果!

[圖] 只要你能精準注射到病灶,已有許多研究證實PRP確實能使軟骨細胞增生,降低發炎反應,減少細胞凋亡。(出自:「Platelet rich plasma (PRP) induces chondroprotection via increasing autophagy, anti-inflammatory markers, and decreasing apoptosis in human osteoarthritic cartilage」) 



請您想一想🤔️

好比我們現在要送一封信✉️到您手中⋯
「關節神一針💉」猶如「天女散花」,往天空一丟,有可能這麼巧😯落在您手中嗎?(譯:關節構造這麼多,光是關節內打一針,就希冀PRP飄啊飄,飄到你受傷的部位?)

「超音波導引注射💉」(=「精準注射」),就像是郵差,妥妥當當的,將信件✉️送到您手中!(譯:真正打到你受傷的部位,促進修復。)

[圖]「關節神一針💉」猶如「天女散花」vs 增生療法醫師「精準注射」多點注射,像焊接工人一樣,把受傷的部分都修復起來,才能穩定關節(詳見:康健雜誌「身體求穩定!增生療法的基本理論」)。





[影像4]超音波導引注射💉後十字韌帶。



目前光是用這個這樣「精準注射」的方式,使用葡萄糖增生療法,就有許多第一、二級證據的醫學研究,證實有極佳療效
而我們知道,PRP不過是增生療法的「增生劑」的一種選擇而已!(參考:康健雜誌 「什麼是增生療法?PRP是什麼?」)差別在於PRP用「天降奇兵」的方式,將濃縮的生長因子注入受傷的部位。



除非你覺得「更仔細的評估、更精確的診斷、更精準的治療->可以提高療效」,這個說法沒有辦法說服你!
否則,我不知道為什麼增生療法無法改善多數的疼痛症狀。

同時,請您相信一個受過增生療法訓練的醫師,能夠順利改善您的症狀。
當然,前提是你要找到這樣的醫師及團隊。


請您注意幫您評估及注射葡萄糖或PRP的增生療法醫師,是否有受過下列組織的相關訓練。

國際上及台灣常見的增生療法訓練組織:

2017年6月12日 星期一

[6/11尼西讀書會] 引經據典的《令人大感意外的脂肪》1⃣️顛覆你對紅肉、飽和脂肪的印象!


非常感激尼西健康小學堂團隊的邀請,這次有機會來舉辦這一個 FAT party 《令人大感意外的脂肪:為什麼奶油、肉類、乳酪應該是健康飲食》講座!





這真是一場別開生面的讀書會,以party的形式,邊吃脂肪,邊談脂肪!


 

來參加的人來自各行各業,除了物理治療師外,還有營養師、牙醫師、家醫科醫師(去🇩🇪德國學過順勢療法)、運動品牌經理⋯
認識好多新朋友,一下子臉書加了好多人;能夠互相討論、增廣見聞,真是太開心了👏

 



因為是派對🎉,尼西團隊準備了超多好料的,真是太有才了!👏
有🐂牛排、🐔香椿烤雞、鵝油高麗菜、法式蔬菜湯、🥑酪梨、🥚炒蛋、🥓酪梨脆培根、柚香梅酒鮭魚、🦋蝶豆花蜂蜜醋飲⋯
能夠大啖美食,補胃又補腦,真是太幸福了!
 


我則是準備了🇦🇷阿根廷馬黛茶!

 

以及用Girardelli 100%巧克力製作的「🍫枸杞酪梨堅果防彈巧克力布朗尼」!



今天因為沒有像介紹徒手運動治療這麼多「實作」,原本超擔心大家會覺得一直上課很無聊的,所以準備了這麼多小活動。
結果聊的太開心,投影片的進度大概只有10%😢😢



《令人大感意外的脂肪》這本書被許多雜誌評為2014年年度最佳書籍📚
這本書最令人讚嘆的,就是「引經據典到嫑嫑的」,成千上萬的期刊論文資訊,而且她不只看表面,深入挖掘到這些令一般醫師奉為圭臬的文章(包括七國研究、Framingham心臟研究等)中的漏洞和瑕疵!



作者Nina Teicholz是一位記者,也就是因為她是記者,加上踏實的採訪(你可以看到許多參考資料寫的是採訪紀錄📝),然後用精簡的敘事手法,生動描繪脂肪(尤其是飽和脂肪)是如何被妖魔化,背後隱藏了多少商業操作與政策的黑手。
連橄欖油是如何被行銷塑造成「健康到多多益善」的形象,也描繪得十分清楚。


讀書會我一開始就說,我讀完的第一個感覺就是:這本書是基斯(Ancel Keys)的瘋狂打臉文!
作者毫不留情面的批判:他怎麼可以因為一個人的想法,就壟斷整個科學界,成為他的一言堂,不得有異議;以及如何影響全球的飲食指導方針;甚至對他的性格也做出了強烈的批判。從作者的字裡行間,你彷彿可以栩栩如生地看到基斯用極其霸道的手段、不服輸的個性、能說善道的社交手腕,操縱整個學界。


利用Applied Kinesiology (AK)的方式來初步看看是否與某物質不合,也相當有趣。

 




另外,我也分享到一些臨床經驗。

1. 用硫辛酸(alpha-lipoic acid, ALA)治療神經炎的經驗:一位外股皮神經發炎的病人,利用「神經解套注射」後,配合用高劑量的硫辛酸靜脈營養治療,病人原本痛到坐輪椅,後來可以自行行走,疼痛也大幅減低!

2. 降血脂藥物造成肌肉疼痛的病人,利用粒線體治療,包括口服co-enzyme Q10,靜脈雷射治療等,改善症狀。

3. 十幾種飲食法:其中有許多理念上偏向這本書的「低醣高脂」,當然也有許多傳統派的飲食,另外也有幾種量身訂做或加以分類的飲食,如Hauser diet, Hormone reset diet, Dr. Axe的腸漏症飲食。

4. 維生素D治療膝蓋疼痛的案例,包括自己的、好友吳宗儒醫師的。

5. 麥爾氏溶液(Myers' cocktail)治療全身性疼痛的經驗。

6. 限制性飲食(elimination diet)、無麩質飲食(gluten-free diet),治療類風溼性關節炎、纖維肌痛症的經驗。


尚未分享利用穀胱甘肽(glutathione)治療極度衰弱的病人,及高劑量維生素C配合化療放療在癌症支持上的經驗。




2017年6月7日 星期三

[內臟筋膜鬆動術VM2]關鍵器官「腎臟」!🇩🇪骨病專家René Assink分享絕佳治療心法!

這個週末王偉全醫師參加了WB健康學苑引進Barral Institute的「內臟筋膜鬆動術」的第二階段課程(Visceral Manipulation, VM2),實在過癮啊!
果然印證了我之前的想法,就是很多課程要到level 2,才越來越精彩!

 


VM2繼續談腹腔內臟,這次增加了腎臟、胰臟、脾臟、腹膜、大小網膜。

腎臟的角色極為特別,它住在腰大肌前側,相信有基礎知識的人都知道,腰大肌與呼吸、核心、動作控制有極大的關聯。

 
附近又有許多的神經,所以被Jean-Pierre譽為「關鍵器官」。
腎臟主要的病理症狀是「腎臟脫垂(renal ptosis)」;常與胸腰椎受限、薦髂關節、下肢功能障礙(尤脛腓關節、膝關節、舟狀骨)等有關。


林林總總,講了很多,當然也講了許多治療手法。
愈發覺得人體奧妙!「內臟筋膜」與「肌肉骨骼」的關聯性,真是令人目眩神迷。
越深入了解,越讓人著迷。
深深覺得:能夠察覺這些關聯性的前人,真是太偉大了👏


這次的講師是來自🇩🇪德國的骨病學專家René Assink,歐式的英文讓人著迷。
 

但最令人著迷的,是他分享了治療多年的心法!對於複雜的疼痛病人,這是他的治療順序:

1. 整體放鬆:全身緊張緊繃的人,如同深鎖的心房,你是沒有辦法解開的。按摩、靜止點、setting,都是不錯的方法。

2. 長鍊放鬆:尋找長條肌筋膜鍊中最緊繃來放鬆。我想《解剖列車》的「身體閱讀 Body Reading」或《內臟筋膜鬆動術》的「整體傾聽 General Listening」我想都是不錯的方式。

3. 處理主要病灶:這時我們已經有了「🔑鑰匙」,並且對病人有足夠的熟悉度,應該可以找到幾個關鍵的問題及主要病灶。
我們在子宮裡就是處於屈曲的狀態,隨著出生成長、慢慢長大,才挺立了起來。所以《內臟筋膜鬆動術》的觀點認為:大部分的退化及病灶都始於腹側,它最先緊縮!因為這是人體想要自我保衛的機制,想要回到最原始的狀態。而「腹部筋膜」是什麼?最主要的當然就是內臟筋膜,所以光是處理內臟筋膜,就可以處理許多肌肉骨骼的問題。
接下來當然也要處理「背側筋膜」,最後再以「呼吸」來做整合連結。


 

2017年5月29日 星期一

[腰痛怎麼辦1] 為什麼我的腰椎開完刀還是痛?談「腰椎手術後失敗症候群」


今天的新聞:昔日高球巨星老虎伍茲 佛州酒駕被逮
內文提到:他在今年4月才再度動腰椎手術,目前正處於療養狀態。
據聞,已經是3年內第4次腰部手術了!



你有聽過「腰椎手術後失敗症候群(Failed Back Surgery Syndrome, FBSS)」嗎?
這可以說是脊椎外科醫師最大的夢魘!


「腰椎手術後失敗症候群」很常見嗎?


國際疼痛研究學會(IASP)定義「腰椎手術後失敗症候群」為:
「腰椎不明原因疼痛,手術後依舊持續存在,或手術後在同一位置又復發。」
"Lumbar spinal pain of unknown origin either persisting despite surgical intervention or appearing after surgical intervention for spinal pain originally in the same topographical location."

我找到了去年2016年11月,出現了一篇不錯的文章:Failed back surgery syndrome: current perspectives。裡面提到幾個數據:


  1. 「腰椎手術後失敗症候群」發生率:二~四成!
  2. 腰椎椎間盤切除術,術後2年復發率5-36%。
  3. 一個前瞻性研究發現,腰椎退化造成脊椎狹窄的260位病人中,三成術後疼痛未改善,或甚至更痛!


特別是在去年NEJM發表「瑞典脊椎狹窄研究(Swedish Spinal Stenosis Study)」的研究結果,徹底把「腰椎融合手術」打入墳墓後,「腰椎手術後失敗症候群」再度引發討論。(雖然不是直接相關,NEJM的文章只是告訴你「腰椎手術加上融合術」似乎沒有比較好。)



為什麼會有「腰椎手術後失敗症候群」

發生率二~四成,算頗高吧?因為造成腰痛(下背痛)的原因千變萬化!
「腰椎手術後失敗症候群」可能原因分成「術前因素」、「術後因素」:

術前因素:抽煙、肥胖、訴訟、術前精神障礙(憂鬱、焦慮)、診斷
術後因素:退化加劇(新發生的壓迫、突出等)、生物力學結構的改變(關節僵硬、肌肉僵硬等)、薦髂關節(佔16-43%)椎間盤、小面關節、軟組織問題(如肌肉、筋膜)硬脊膜和蜘蛛膜的沾粘等原因所造成。

對我來說,我想最大的癥結不只是醫師的技術,而是「診斷」與「病人的選擇」是否適合開刀!
簡單的判斷依據,就是「術後症狀是否至少暫時緩解」?
從經驗上或邏輯上來看,如果術後症狀跟之前完全一樣(或出現更多症狀),顯然是「診斷」出了問題!




例如「薦髂關節痛」,據研究佔慢性非特異性下背痛的15-30%,卻也是一般醫師在診斷下背痛時,最容易忽略的病灶!


研究發現,腰椎融合術後75%的病人有薦髂關節退化!
經由診斷性阻斷術後發現:16-43%的術後疼痛的的確確是從「薦髂關節」來的


為什麼「薦髂關節痛」容易被忽略?因為不管是X光、電腦斷層、磁振造影,都難以診斷這個問題。
反而是一些「理學檢查」測試最容易找出其問題。
骨病科醫師(Osteopathic doctor, DO)超級重視小面關節和薦髂關節der~
詳細可參考:[MSU骨病學進修] 第4天:骨病學的定番,薦椎骨盤轉啊轉


「薦髂關節」上接脊椎,下接下肢,可以說是承先啟後,是個非常重要的部位。
「薦髂關節」的問題其實透過專業的徒手/運動治療,可以得到大幅改善或痊癒。
這也就是為什麼在英國等國家,腰痛若無經過專業的徒手/運動治療或注射治療而直接開刀,保險不給付


「肌肉骨骼超音波」可能是目前最容易看出這個關節是否有韌帶異常的影像檢查。

如果配合病史詢問和理學檢查(很多人其實一壓薦髂關節的韌帶就痛,那顯然這裡的韌帶有問題),想要確診最好的方法是診斷性阻斷術(diagnostic block),也就是在薦髂關節打一點點麻藥,看是不是能夠讓疼痛大幅降低?
如果是,Bingo! 我們可以說,你的痛就是「薦髂關節痛」!
或直接使用葡萄糖/PRP增生療法,治療看看是否能改善!

(⬇️超音波導引注射,針從右方進來,治療左側的薦髂關節)




另一個每個醫師的知道的秘密就是:85%下背痛都是「非特異性下背痛」或稱「機械性下背痛」。

什麼意思?也就是85%的腰痛乃生物力學結構異常所造成,在X光或磁振造影上不是沒有異常,就是異常與症狀無關。請注意後者,異常與症狀有沒有關,就是醫師的判斷了!如果看見黑影就開槍,看到異常(如骨刺、椎間盤突出)就說要開刀,結果其實這個異常與您的疼痛無關,那麼這個刀當然沒有效!
只是沒有效還好,更慘的就是產生「腰椎手術後失敗症候群」,更痛,那就得不償失了!


如何避免「腰椎手術後失敗症候群」


在您決定開刀前,精確的診斷是最要的。

我寧願先使用徒手/運動治療,或診斷性阻斷術、葡萄糖/PRP增生療法,說不定下背痛就好了!
你呢?

美國骨內科學會AAOM的前會長Dr. Thomas Bond就提出了「卡瓊醬治療法 Cajun treatment」



「卡瓊醬」= Cajun 是美國紐奧良一種辛香料,微辣微酸的滋味讓人愛不釋手。(Dr. Thomas Bond本身就是紐奧良人)
為什麼叫「 Cajun treatment」
因為在紐奧良人的心目中Cajun醬內容物極多元,所以引申為「綜合、多重」的意思。

「卡瓊醬治療法 Cajun treatment」的精神就是「抽絲剝繭」,邊打邊看,一層一層把疼痛的終極病因解開。
例如,您的腰痛,我們先利用「神經增生療法」,把神經纏繞及壓迫解決掉,看好了多少?
好了20% -> 那我們可以知道,您的腰痛有20%是這條神經造成的。
利用徒手治療,調整骨盆與脊椎,又好了20% -> 那我們可以知道,您的腰痛有20%是骨盆與脊椎的生物力學異常造成的。
我們在薦髂關節、薦髂關節附近的韌帶打一點葡萄糖/PRP增生療法,發現好了60%?! -> 那我們可以知道,您的腰痛有60%是薦髂關節、薦髂關節附近的韌帶造成的。



還剩一點或又復發?基於之前已達到療效,又復發我們可以想見是日常或工作的姿勢(或動作控制異常)所造成的。
加上動作控制訓練,或運動治療,就可以讓療效更長久。





簡單講,當你試過一切方法,剩下的疼痛還是你無法忍受時,再考慮開刀。除非是急症。
手術應為最後訴求。



2017年4月30日 星期日

[FSM共頻治療]3. 筆記:如果我不痛,我是誰?


這次上課知識量爆炸!把幾個零星的小重點先記下來,看看你平常是不是有這樣的問題?又或者你是治療師或醫師,平常是否有注意到相關問題?


  1. 胸鎖乳突肌或斜方肌的僵硬疼痛,要治療「延腦」。雙側頸部肌肉僵硬,要治療「脊髓」。
  2. 治療肌肉(如按摩),只好一陣子,馬上打回原形或惡化,暗示有「韌帶不穩定」的問題。-->做動態X光攝影,可以做增生療法啦!
  3. 全身到處通,而且是輕輕一碰就痛-->小心「脊髓性肌筋膜疼痛」cord-mediated myofascial pain。
  4. 沒有過度使用或創傷的「激痛點」,且症狀常出現在飯後、壓腹部,或症狀出現在泌尿道感染後-->小心「內臟性肌筋膜疼痛」visceral myofascial pain。
  5. 有讓你「起雞皮疙瘩」的病史-->身體可能還處於「拒絕變好 resistance to healing」的狀態。考慮Van Gelder的療程。
  6. 疼痛若突然消失,視丘一下沒有輸入信號會容易恐慌,「如果我不痛,我是誰? If I'm not in pain, who am I?」
  7. 腦震盪後的延腦,影響荷爾蒙、迷走神經、內臟等,對生存非常重要。
  8. 保持雙手溫暖(增溫5度),可以改善偏頭痛。
  9. 改善疼痛及動作控制:降低發炎/中腦ー>分泌/小腦 +協調運動ー>分泌/大腦運動皮質 +主動運動。
  10. 創傷後壓力症候群PTSD,在人的一生的某個時期發生率8%,比癌症、精神分裂症還常見8倍!處理中腦、前腦。
  11. 至少有七種常見導致纖維肌痛症的肇因:頸椎創傷(cervical trauma fibromyalgia, CTF)、毒素、壓力、食物過敏、經期、基因、免疫。
  12. 一直治療不好考慮其他病因:癌症、感染、內臟、荷爾蒙、情緒。






2017年4月26日 星期三

[FSM共頻治療]2. 從治療的副作用發現我的前庭系統、迷走神經問題!FSM讓我胸腔大開、胃口大開。


FSM的講師Dr. Carolyn McMakin對我的症狀滿有興趣的。
第一天我提到我大一時曾經嚴重車禍,四肢癱瘓了兩個月左右(詳見此),我跟她說我左手的肌肉張力很大。
所以他主要幫我治療肌肉張力的部分。


(沒辦法幫自己拍,這是幫組員治療時的狀況)

她也提到了之前的一個FSM學生,本身是個治療師,今年一月在海灘度假,傷到頸椎,四肢癱瘓。他自己是FSM的信徒,所以每天幫自己做FSM,然後在77天內就大幅改善,可以走動,只留下一點點無力的後遺症,醫院對他的恢復感到驚訝,他自己本來以為自己會終身癱瘓。這感人的故事還上了報紙


言歸正傳,Dr. Carolyn McMakin 幫我做concussion protocol(給腦震盪、脊椎受傷的共頻治療組套)等。
組套中其中一項是94/94,是「改善延腦的創傷」所用的特定頻率,但可能的副作用,就是可能覺得噁心,尤其容易發生在前庭系統有問題的人身上。

天啊,結果真的發生了!
雖然我肌肉張力真的有降低,但渾身就是不舒服。我還想說是不是吃錯東西了!
我第一天晚上本來想好好大吃一餐牛排的,結果整個太噁心,吃不下。

隔天我跟Carolyn講,他懷疑是我的「前庭系統」有問題。
幫我做了音叉測試、saddadic pursuit測試。似乎真的有問題。
前庭負責人體的「空間感」,「前庭障礙」的人不喜歡人潮擁擠的地方、注意不集中、對氣壓變化敏感,晚上躺平睡覺的時候,身體找不到水平線,迷失方向,大腦會進入panic attack恐慌狀態。所以病人喜歡開點燈、開點電視才能睡,這都是輕微前庭障礙的症狀。


於是Carolyn給我吃了一點meclizine,上課還提到以前的醫師「前庭障礙」的人其實會給Valium,但是後來大家都太害怕安眠藥物濫用的問題,現在的醫師都不開Valium了。
巧合的是一直以來,我如果睡不著,對我最有效的藥就是Valium!(又把一個點連起來了!)


吃了meclizine,身體舒服多了!


但我覺得胸口悶,一直以來也容易打嗝。
就是胸口一直「窩著」的感覺。那天甚至有點發痛,整個人胸口窩著。


自己的身體自己救!
我自己找了一台機器試誤學習,我嘗試了放鬆胃、食道、橫膈膜,結果都沒有用。只好跟Carolyn求救🆘

我把我悶的位置比給Carolyn看,她肩膀上的「精靈鳥」就告訴她:是迷走神經vagus nerve!

於是我們嘗試了放鬆迷走神經,我立馬覺得舒服😌許多。接著軟化它,並做去疤的動作(descarring of vagus nerve),她還一直關心我的狀況,怕我會發生心搏變慢的情形。
 
(迷走神經)


結果我胸悶的感覺真的完全消失了!胸廓整個打開,連姿勢都變挺了!
她還說:你長高了👏
打嗝也變少了!


聰明的人不是不犯錯,而是能懂得從錯誤中學習。雖然第一次治療後產生不舒服的反應,但是真正厲害的人就是在這裡見真章!
從你不舒服的反應中,分析出你還有什麼問題?例如在我身上就找到了前庭功能障礙、迷走神經的問題!
這就是讓我佩服她的地方。



而且她那邊有好多好多的故事,永遠講不完。👂聽請她上課如沐春風,就像在聽一個老奶奶講童話故事一樣,只會讓你越聽越入神。

2017年4月23日 星期日

[FSM共頻治療]1. 電療再進化!人體的塔科馬吊橋:特定頻率的微電流,治療特定器官組織!

自從去年上了臭氧治療之後,就一直有一個強烈的呼喚,叫我來上這個FSM課程!
終於來上到了,真是超級高興!

 


這本書就是FSM的講師Dr. Carolyn McMakin,上禮拜才出來的新書:「共頻效應 The Resonance Effect」,對這個「共頻治療」寫下完美的註解。
她自己說,更廣泛的解釋,我大老遠從台灣來上這個課,也是一種「共頻效應」。(看來也是個相信「有緣千里來相會」的人啊~)
我還跟她解釋「緣」的概念:In Chinese culture we believe there is a predestined reason, the resonance effect, why people meet each other. It's said that you have to meet each other for 100 lives before you can be in the same boat, or class. 


FSM全名是Frequency Specific Microcurrent,意思是「特定頻率微電流」。
簡單來說,我們身體中的每一個器官組織都有一個「特定的頻率」,而我們只要找對了這個頻率就可以跟這個器官組織產生「共頻效應 resonance effect」而達到調整修復的效果。
傳統電療當然也可以調整的頻率和強度,如下圖,可見不同的器官組織對不同的頻率是有不同反應的。




但這還是不夠精準,如果我們可以更吹毛求疵,就可以針對不同的器官組織產生「共頻效應」,如脂肪、動脈、靜脈、骨頭、滑液囊、軟骨、椎間盤、硬脊膜、筋膜、免疫系統、關節囊、肌腱、韌帶、神經、骨膜、皮膚、胃、食道、大腸、小腸、肝臟、膀胱、腎臟、輸尿管、尿道、前列腺、子宮、睪丸、卵巢、輸尿管、腦下垂體、腎上腺、甲狀腺、副甲狀腺、松果體、肺、氣管、咽喉、大腦、小腦、中腦、延腦、脊髓、交感神經、副交感神經⋯⋯


我們全部都分門別類,非常仔細地針對屬於它們的頻率去做電療刺激的話,效果會更好!
而且這個FSM的強度,只有一般電療機器的百分之一到千分之一,所以基本上是相當安全的。
因為他強調,只要頻率對了,能夠做到「共頻效應」,根本不用開啟太大的強度,也可以達到治療的效果。


講師Dr. Carolyn McMakin人超級和藹可親!上課她講了一個非常有趣的例子,就是當時全美知名的「塔科馬海峽吊橋(Tacoma Narrows Bridge)」。


當時在1940年首度通車,不到五個月因為受到強風吹襲,橋身搖擺,引起「卡門渦街(Kármán vortex street)」,因為震動頻率和吊橋自身固有頻率相同,於是倒塌。(資料來源:維基百科
可見「共頻效應」的威力!

當然,FSM不會讓你的器官組織倒塌,因為它還可以微調不同的「卡門渦街」效應,讓你的器官組織達到不同的效果,例如是要分鬆、增加分泌、降低發炎反應⋯⋯等。
這個事件只是告訴我們,只要頻率正確,利用「共頻效應」,我們就可以把想要的治療效果傳送到我們想要治療的器官組織。


系統內建的組套有:
神經痛、神經瘤、腕隧道症候群、胸廓出口症候群、頸椎創傷導致的纖維肌痛症、視丘痛、帶狀皰疹皰疹後神經痛糖尿病神經病變、肌筋膜疼痛症候群、椎間盤病變、小面關節病變、肌腱韌帶損傷、滑液囊疼痛、網球肘、高爾夫球肘、骨折、痛風、腰痛、骨盆痛、創傷後壓力症候群(PTSD)、延遲性肌肉酸痛(DOMS)、骨折、關節損傷、內側脛骨疼痛(MTSS)、肝膽腸胃問題、胰臟問題、胰島素抗性、腎臟問題、壓力性尿失禁、肺臟支氣管支持、免疫支持、便秘、甲狀腺支持、腎上腺支持、憂鬱情緒、放鬆、幫助睡眠、淋巴水腫、過敏⋯


當然,每個人效果反應不同,內容都是可以微調,不同病人需要量身定做,一切都必須經過專業醫師且受過FSM訓練的醫師診斷後才能使用。








[2017🇺🇸AAOM年會] 2. PRP治療私密部位的巨匠Dr. Charles Runels,幽默又令人震撼的演講


這一次AAOM年會邀請到這方面的專家,也是許多創新療法包括Vampire Lift、私密部位使用PRP(O shot, Priapus shot)的發明人Dr. Charles Runels!
 


能聽到他本人分享相關的經驗真是太令人興奮了!
 

因為台灣PRP在醫美使用上不得宣稱療效,所以到底有什麼效果就不說了。

只是這次能夠聽到最原汁原味的治療方式,知道許多know how,及聽到許多經驗的分享真是太值得了!



[2017🇺🇸AAOM年會] 1. 當助教分享骨骼肌肉超音波的診斷與治療經驗


很高興第一次到🇺🇸美國AAOM年會當助教,教一群美國頂尖的醫師肌肉骨骼超音波。
能有這個榮幸必須感謝🇭🇰林敬熹醫師Dr. Stanley Lam請我們當faculty。他也是一路以來一直孜孜指導提攜我們增生療法、PRP、超音波、徒手治療,人生重要的導師。

 

除了主講的林敬熹醫師(最左)外,這次一同前往當助教的🇹🇼台灣醫師有尤稚凱醫師Chikai You、洪宸宇醫師Chen-Yu Hung、蘇炯睿醫師Daniel Su、洪綱醫師Andy Hung、林家弘醫師Fredrick Lin、吳宗儒醫師Seth Wu。(自上排由左至右)


 

美國骨內科學會(American Association of Orthopedic Medicine, AAOM)是美國推廣增生療法/再生醫學及肌肉骨骼疼痛治療最重要的醫學會之一!
一年一度的年會更是一大盛事,吸引數百名全美、全世界優秀的醫師參加,不止醫學醫師(medical doctor, MD),更有許多骨病學醫師(doctor of osteopathy, DO)及自然療法醫師(naturopathic doctor, ND)共襄盛舉。

今年已經是第34屆年會了👏
主題為「Regenerative Orthopedic Medicine- Integration in Evolution」(再生骨科醫學—進化中的整合醫療)。
今年舉辦在我最喜歡的都市之一—西雅圖🌆。(每年舉辦地點會不一樣,之前還舉辦在紐奧良、佛羅里達坦帕等)
之前還邀請許多物理治療界的重量級人物,如SFMA/FMS的Gray Cook、Egoscue的Pete Egoscue、Neurokinetic Therapy的David Weinstock等。

 

今年也是眾星雲集,有許多有趣的題目,如「神經增生療法」、「顳顎關節治療」、「沒有所謂的非特異性下背痛」、「骨盆疼痛症候群」等。可以說是天才腦袋的經驗集大成啊!
(可惜我這次只參加完第一天,就要趕去波特蘭上別的課了)

 

我們來幫忙分享超音波檢查的經驗。
帶許多美國醫師練習了上肢神經的檢查、腕隧道症候群的動態檢查、🎾網球肘的神經檢查、膝關節內側常見的隱神經及閉孔神經檢查、下肢神經檢查、內側脛骨壓力症候群的神經檢查⋯⋯


 

真是非常有趣又難得的經驗,跟這麼多老朋友、新朋友、大師們可以認識聊天,真是太開心了!
獲益良多👏


[開完刀還是痛?] 可能是神經發炎,用「神經解套注射💉」為您的術後疼痛解套

「神經解套注射💉(hydrodissection, HD)」 這一兩年滿紅的!到底, 什麼是 「神經解套注射💉(hydrodissection, HD)」 ? = 以減輕疼痛為目的,用「超音波導引」將 溶液 注射在神經周圍,使神經纏繞或發炎處,得以滑動或緩解。 ...